Chuyên gia quan ngại rằng, thực trạng trục lợi bảo hiểm gia tăng gần đây khiến khách hàng gặp thiệt hại từ pháp lý đến quyền lợi. Do đó, cần có biện pháp ngăn chặn để bảo vệ người tham gia chân chính và doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH)

Trục lợi bảo hiểm gia tăng gây hệ luỵ lớn

Ngày 5/4, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Quảng Nam đã khởi tố bị can và bắt tạm giam Tô Thị Ty Na (sinh năm 1981), trú khu phố 3, thị trấn Hà Lam, huyện Thăng Bình, Quảng Nam về hành vi giết con trai nhằm trục lợi bảo hiểm nhân thọ.

Theo cơ quan điều tra, từ công tác kiểm tra rà soát, xác minh giải quyết vụ việc chết người xảy ra ngày 2/1/2023 và làm rõ đối tượng giết người là Tô Thị Ty Na. Kết quả đã xác định, khoảng 22h tối 2/1, tại nhà của bà Na, cháu Nguyễn Văn H. (SN 2017, con ruột Na) tử vong ở nhà vệ sinh.

Căn cứ vào tài liệu, chứng cứ thu thập được, cơ quan điều tra xác định đối tượng Na đã có hành vi sát hại cháu H., mục đích nhằm trục lợi bảo hiểm với số tiền đã nhận bồi thường là hơn 2 tỷ đồng.

Đối tượng giết người nhằm trục lợi bảo hiểm Tô Thị Ty Na

Trao đổi với VietnamFinance, một DNBH cũng cho biết, thời gian gần đây bộ phận bồi thường bảo hiểm của doanh nghiệp đã nhận được nhiều hồ sơ bồi thường có những dấu hiệu của trục lợi bảo hiểm.

Đầu tiên, xuất hiện nhóm các khách hàng bị bỏng và gãy xương nhưng chỉ tập trung vào hai đại lý là M và N (đã giấu tên) với số lượng yêu cầu bồi thường nhiều nhất cả nước trong tổng số các ca bồi thường về rủi ro này của công ty.

Kế đến, một số khách hàng của hai đại lý nêu trên mua hợp đồng bảo hiểm nhân thọ nhưng tập trung vào quyền lợi tai nạn có mệnh giá lớn mặc dù không thuộc nhóm làm các ngành nghề nguy hiểm. Ngoài ra, nhiều khách hàng trong nhóm nghi ngờ trục lợi này còn mua hợp đồng của nhiều DNBH khác nhau.

Bên cạnh đó, nhiều khách hàng trong nhóm này có sự kiện bảo hiểm xảy ra chỉ vài tháng sau khi hợp đồng có hiệu lực

“Các dấu hiệu trên khiến chúng tôi nghi ngờ về việc đại lý và khách hàng trục lợi bảo hiểm”, vị đại diện nói thêm.

Một DNBH khác cũng đã phản ánh đến Tạp chí Đầu tư Tài chính, trong thời gian vừa qua có nhiều khách hàng gửi hồ sơ bồi thường bảo hiểm nhưng đều chung một quyền lợi đó là bỏng. Điều đáng nói, các trường hợp bị bỏng hầu hết đều là bỏng nước sôi, với các bối cảnh khó thuyết phục như đi ăn cỗ va vào nước sôi dẫn đến bỏng, bỏng tại nhà khi đang nấu ăn, luộc gà, ăn lẩu…

Nghiệp vụ điều tra cho thấy các vết thương đều nông, giống cố ý hơn là bị tai nạn, để lại ít sẹo hoặc lành và hồi phục khá nhanh.

“Lợi dụng việc quyền lợi bỏng được chi trả với mệnh giá lớn, đồng thời, đây là rủi ro dễ dàng hồi phục để trục lợi”, DNBH nhận định nguyên nhân.

Hai đối tượng trục lợi bảo hiểm ở Thanh Hoá bị khởi tố

Trước đó, một vụ trục lợi có tổ chức đã bị công an tỉnh Thanh Hoá khởi tố. Theo đó, 16 bị can, trong đó có 13 bị can bị khởi tố trong nhóm tội danh “Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”.

Kết quả điều tra ban đầu xác định, hai đối tượng cầm đầu đường dây trục lợi bảo hiểm này đã câu kết với nhiều đại lý bên dưới và cán bộ của các bệnh viện trong tỉnh lập khống hồ sơ bệnh án chữa bệnh của các khách hàng để trục lợi tiền bảo hiểm, gây thiệt hại cho công ty bảo hiểm gần 1 tỷ đồng.

Trả lời Tạp chí Đầu tư Tài chính, một vị chuyên viên bồi thường của DN bảo hiểm nhân thọ Top 5 đánh giá, trục lợi trong bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe diễn ra khá phổ biến với phương thức tinh vi và nhiều trường hợp có dấu hiệu hình thành việc trục lợi bảo hiểm có tổ chức. Kết quả là vừa qua cơ quan công an đã truy tố hình sự các đối tượng liên quan bao gồm một số bác sỹ, khách hàng, và đại lý tại một số tỉnh thành.

Về cách thức trục lợi, vị chuyên viên này cho biết, ngoài việc tự gây thương tích, các bên liên quan còn trục lợi dưới nhiều hình thức đa dạng khác như: có bệnh hiểm nghèo trước khi mua bảo hiểm nhưng không kê khai, thay đổi thông tin nhân thân đi khám bệnh, phát hiện ra bệnh thì đi mua bảo hiểm, phối hợp với y bác sỹ làm giả hồ sơ y tế, lạm dụng nằm viện…

Cũng theo vị chuyên viên bồi thường, nhiều trường hợp khách hàng có bệnh rồi mới tham gia bảo hiểm. Điển hình như dây chằng chéo. Vị này phân tích, việc điều trị bệnh lý này không cần gấp, nên một số người tham gia hợp đồng bảo hiểm ở nhiều công ty với mệnh giá lớn, một thời gian sau mới phẫu thuật điều trị. Sau đó họ được chi trả quyền lợi rất lớn cả sản phẩm bảo hiểm sức khỏe (phẫu thuật, nằm viện) lẫn quyền lợi sản phẩm chính.

Nguy hiểm hơn, gần đây có dấu hiệu xuất hiện những nhóm người hiểu biết về bảo hiểm chủ động tìm cách tiếp cận với những người bị bệnh hiểm nghèo để giúp đỡ họ che giấu thông tin, mua và làm hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm, sau đó ăn chia với nhau, hoặc hình thành đường dây với sự cấu kết, tiếp tay của nhân viên một số cơ sở y tế.

“Trên mạng xã hội đã xuất hiện những hội nhóm lập ra để trao đổi và chia sẻ thông tin về cách lạm dụng để hưởng lợi từ một số bệnh lý”, vị chuyên viên quan ngại.

Trục lợi bảo hiểm có xu hướng gia tăng về số lượng và có tổ chức

Về hậu quả của việc trục lợi bảo hiểm, vị chuyên viên bồi thường lo lắng cho rằng, hệ luỵ là rất lớn nếu không ngăn chặn kịp thời.

Thứ nhất, góp phần tạo ra các tranh luận, thông tin tiêu cực, thông tin không chính xác về thị trường bảo hiểm trên mạng xã hội. Từ việc công ty không chi trả quyền lợi do khách hàng trục lợi bảo hiểm, đến khách hàng gửi đơn thư khiếu kiện qua báo/sử dụng mạng xã hội để gây áp lực lên doanh nghiệp.

Thứ hai, trục lợi bảo hiểm cũng góp phần làm gia tăng thời gian điều tra/thẩm định chi trả quyền lợi bảo hiểm do bộ phận nghiệp vụ phải điều tra kỹ hơn vì các hành vi trục lợi ngày càng tinh vi. Việc này vô hình chung cũng làm ảnh hưởng đến các khách hàng chân chính.

“Các doanh nghiệp bảo hiểm hiện đang tăng cường ứng dụng số hóa để nâng cao trải nghiệm dịch vụ/khách hàng, đặc biệt trong khâu chi trả quyền lợi thì việc lợi dụng các kẽ hở của số hóa để trục lợi cũng làm cho các doanh nghiệp phải siết chặt hơn, dẫn tới giảm trải nghiệm của khách hàng”, vị chuyên viên nhận định.

Chặn trục lợi, bảo vệ khách hàng và cả DN

Đại diện của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) nêu, đối với các DNBH nếu phát hiện các trường hợp có dấu hiệu trục lợi rõ ràng, cần chuyển hồ sơ sang cơ quan công an để tiếp tục xác minh làm rõ.

“Việc trục lợi sẽ làm tăng tỷ lệ chi trả bồi thường, khiến thống kê rủi ro của các DNBH cũng phải điều chỉnh theo, về lâu dài sẽ làm ảnh hưởng đến quyền lợi của các khách hàng chân chính”, đại diện IAV nêu quan điểm.

Ngăn chặn trục lợi để bảo vệ người tham gia bảo hiểm chân chính

Theo luật sư Nguyễn Thanh Hà, chủ tịch công ty Luật SBLaw, để giải quyết vấn nạn trục lợi bảo hiểm, việc quan trọng đầu tiên cần tăng cường phổ biến pháp luật, đẩy mạnh tuyên truyền, giáo dục pháp luật về bảo hiểm để người dân hiểu rõ nghĩa vụ và trách nhiệm của mình, cũng như hậu quả pháp lý của hành vi trục lợi bảo hiểm.

“Cá nhân gian lận trong kinh doanh bảo hiểm có thể bị xử phạt đến 7 năm tù theo Bộ Luật hình sự. Người tham gia, đại lý bảo hiểm cần ý thức được hậu quả pháp lý này”, Luật sư Hà nhấn mạnh.

Ông Hà cũng kiến nghị, khi phát hiện cần xử lý nghiêm minh các trường hợp vi phạm trục lợi để tạo tính răn đe, nâng cao nhận thức cộng đồng, khuyến khích hành vi trung thực. Đây là yếu tố quan trọng để hạn chế vấn nạn này.

Kế đến, cải thiện công nghệ và hệ thống kiểm tra thông tin bằng việc đầu tư và áp dụng các công nghệ tiên tiến như trí tuệ nhân tạo (AI) và Big Data để nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu trục lợi bảo hiểm.

“Các cơ quan bảo hiểm có thể liên kết dữ liệu với các tổ chức y tế, bệnh viện, ngân hàng để xác minh chính xác thông tin sức khỏe và tài sản của người tham gia”, Luật sư Hà gợi ý.

Đại diện Cục Quản lý, giám sát bảo hiểm cho rằng, quy định của pháp luật xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm đã rất chặt chẽ, nghiêm minh, gian lận trong kinh doanh bảo hiểm là tội hình sự, trước đây chỉ xử lý dân sự theo quan hệ hợp đồng.

Tuy nhiên, cơ sở dữ liệu quốc gia của Việt Nam còn chưa được đồng bộ, cơ sở dữ liệu dân cư chưa gắn được với dữ liệu y tế, đây cũng là lỗ hổng cho việc trục lợi bảo hiểm.

Vị đại diện cục Quản lý giám sát lưu ý, ngoài việc tuân thủ của người tham gia, phía các doanh nghiệp bảo hiểm cần chủ động có quy trình thẩm định, cấp hợp đồng, giám sát chặt chẽ, sớm phát hiện các trường hợp có dấu hiệu trục lợi và đưa ra biện pháp xử lý kịp thời.